¿Qué son los seguros médicos privados en España y cuáles son sus principales coberturas?

La protección que ofrece el seguro médico privado es dependiente de la modalidad que se contrate, aunque existen una serie de coberturas comunes en todas ellas, como, por ejemplo, las siguientes:

• Asistencia sanitaria (medicina general, pediatría, etc.).
• Especialidades (traumatología, dermatología, etc).
• Pruebas (radiografías, resonancias, etc.) y diagnósticos.
• Tratamientos terapéuticos (fisioterapia, radioterapia, etc.).
• Cirugía y hospitalización. 

Hay pólizas que incluyen, en sus modalidades básicas, otras coberturas de gran utilidad, entre las que se encuentran: seguro dental básico, seguimiento del embarazo y el parto, urgencias 24 horas y servicio de ambulancia, y sesiones de psicología.

Es posible, si se quiere una mayor protección, contratar un seguro médico privado más completo, eso sí, pagando una prima mayor por él. Si es la opción elegida, se contará, junto a las coberturas que ya se han mencionado, con otras que van desde el reembolso en pediatría, ginecología y obstetricia (fuera del cuadro médico) o la garantía de accidentes de tráfico y laborales a una cobertura dental superior.

Existen una serie de casuísticas en las que el seguro médico privado no cubre al tomador de la póliza (suelen venir especificadas en el contrato).

Son las denominadas exclusiones, entre las que suelen incluirse:

• Enfermedades preexistentes: aquellas que se diagnosticaron antes de la contratación del seguro y que, a través de un cuestionario de salud, han de ser comunicadas a la aseguradora (para que valore si las cubre o no, siendo habitual que no lo haga). Esta, por su parte, las evaluará para conocer el riesgo que suponen. 

A la hora de aplicarse la preexistencia: se hará siempre en base a las condiciones de cada póliza.

• Diálisis y hemodiálisis: no suele incluirse en los casos crónicos y, en aquellos que no lo son, lo normal es que cubra parcialmente. 
• Enfermedades derivadas de la práctica de deportes de riesgo.
• Enfermedades ocasionadas por fenómenos naturales, por un accidente automovilístico o, también, las que estén relacionadas con el consumo de alcohol u otras sustancias.

Persona: Juan, de 45 años y residente en Madrid, tiene una lesión de hombro (ocasionada en un partido de fútbol).

Necesidad: tiene que realizarse pruebas (radiografías) y que las vea un especialista (traumatólogo), para que le puedan dar un diagnóstico.

Seguro comprado: seguro de salud privado (sin copagos), en su modalidad más completa.

¿Qué sucede? puede acudir a un especialista para que le solicite la prueba, se la pueda hacer y, tras ello, volver al especialista y que este la revise y le indique la dolencia/lesión y los tratamientos a realizar (para recuperarse).

Los seguros médicos privados pueden clasificarse, a grandes rasgos, de la siguiente forma:

Seguros médicos privados sin copago

Se abona una prima única por los servicios médicos, sin importar el número de veces que se utilicen. 

Seguros médicos privados con copago

Se abona una pequeña cantidad, adicional a la prima del seguro médico privado, cada vez que se usen los servicios contratados.

En ambos casos, la atención médica se presta en centros propios o que tengan acuerdo con la aseguradora. 

¿Qué otros conceptos se han de conocer (de los seguros médicos privados) 

Existen varios conceptos y/o modalidades que pueden definir una póliza de seguro de salud privado:

El funcionamiento de un seguro médico privado en España es el mismo que el de cualquier otro tipo de seguro: se abona una cuota mensual o anual (prima) para tener acceso a los servicios médicos que oferta la entidad aseguradora (en base a la modalidad de seguro que se haya elegido).

Estos servicios, ofrecidos por el seguro médico privado, pueden satisfacerse de dos maneras:

• A través del cuadro médico que la propia aseguradora pone a disposición de su cliente (esto incluye: hospitales, clínicas y profesionales sanitarios).
• Permitiendo que el asegurado escoja en qué centro médico y qué profesionales desea que le atiendan (opción de reembolso). 

En España, la primera de estas opciones es la más utilizada, aunque son muchos los usuarios de seguros médicos privados que valoran positivamente la capacidad de poder elegir libremente dónde y quién les atiende. Es una de las ventajas de los seguros médicos privados en España, a la que se suman otras que a continuación detallamos.

Estos son los factores que, como se ha avanzado, condicionan el coste de un seguro médico privado:

La edad del asegurado

Las personas jóvenes son menos propensas a padecer enfermedades o desarrollar alguna patología grave, por lo que para ellas el seguro médico privado es mucho más barato que para asegurados de mayor edad. En base a esto, y es importante saberlo, lo normal es que la prima del seguro vaya incrementándose conforme el usuario vaya cumpliendo años.

Estado de salud

Es importante, a la hora de determinar el coste del seguro médico privado, el historial médico del asegurado y, más en concreto, la posibilidad de que se tengan enfermedades preexistentes.

En base a esto, el importe de la prima será más alto cuanto más afecciones se hayan sufrido (y según su gravedad).

Coberturas que se contratan

El precio del seguro depende, además, de las coberturas que se contraten. Lo habitual es que, cuanto mayor sea la cartera de servicios a la que se accede, más alta sea la prima a pagar.

Copago

La mayoría de seguros médicos privados ofrecen la opción de copago a sus usuarios. Esta opción se resume en que el asegurado paga una pequeña cantidad de dinero cada vez que acceda a los servicios que tenga contratados. En contrapartida, la prima mensual o anual es más reducida. Esta es una forma de reducir la factura del seguro si el usuario prevé hacer poco uso de su cobertura sanitaria.

Zona geográfica

El lugar en el que se resida es otro de los condicionantes del precio del seguro médico privado, ya que la atención médica no suele tener el mismo coste en cada Comunidad Autónoma.

Uno de los principales motivos por los que muchas personas deciden hacerse con un seguro médico privado en España es por la rapidez en la atención. Los hospitales y centros privados cuidan mucho este aspecto, estando entre sus prioridades el acortar lo máximo posible los tiempos que los usuarios tienen que esperar para ser atendidos, diagnosticados y tratados. Además, en la sanidad privada cabe la posibilidad de acudir directamente al especialista, sin necesidad de pasar por el médico de cabecera.

En este sentido, los centros y hospitales vinculados a los seguros médicos privados, en España, ofrecen un horario de atención mucho más amplio y que se adapta a las necesidades de cualquier usuario. 

Esa flexibilidad también se traduce en que el paciente puede escoger entre los numerosos profesionales que componen el cuadro médico de su seguro médico privado . De esta forma, si el usuario no está satisfecho con un médico en concreto o, sencillamente, desea ser tratado por otro profesional, no tiene más que solicitarlo a su aseguradora. 

Igual de sencillo resulta pedir una segunda opinión médica, una de las opciones más apreciadas por los usuarios y que ayuda a reforzar la eficacia de los seguros médicos en España. Así, ante cualquier enfermedad o problema de salud, el asegurado puede contar con la tranquilidad de que su caso puede ser estudiado por más de un profesional.

La principal diferencia es que la sanidad pública es un derecho del que se dispone en España, mientras que el seguro médico privado es una elección, al ser opcional y, además, supone un coste extra.

Existen otras diferencias, destacando la atención personalizada y rápida que ofrece el seguro de salud privado, con respecto a la atención sanitaria de carácter público, junto a la amplia red de profesionales y centros a disposición de los asegurados.